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今后醫院所有科室床位都可能減少唯獨ICU會增加

    發表時間:2020-03-21

  資料圖:ICU病房里的除夕。黃余洋 攝

  中國人均占有的ICU病床數,與西方發達國家相比顯然不夠。

  在ICU人員配備不足的情況下超負荷運轉,

  就不可避免地將病人置于潛在的危險中

  重癥監護病房的擴張與困境

  中國新聞周刊記者/彭丹妮

  發于2019.6.3總第901期《中國新聞周刊》

  推開河南省商丘市第一人民醫院ICU病房緊閉著的大門,可以看到病床上的病人大多閉著眼,他們有的處于昏迷狀態,有的被注射了鎮靜劑,偶爾有人醒著,臉上也看不出表情。在這里,社會地位、身份與性別失去了意義——十幾位病人不穿衣服,也幾乎不進食,病號服從中間被剪開蓋在身上,各種管道布滿全身,鼻飼管為身體補充著營養液。晝夜不停運轉的設備和從不熄滅的燈,讓這個封閉的空間里沒有了白天和黑夜的概念。為防止因譫妄或煩躁而掙脫各種診療管,很多病人的手腳都被帶子束縛在床沿上。

  這家醫院的ICU在10年前剛成立時有13張病床,如今已增至20張。為應對不斷增長的病患需求,設有28個床位的第二病區即將投入使用。此外,可移動的病床隨時準備著,以便在床位不夠時加床。在高峰時期,預計兩個病區共可收治80位病人。

  一位病人呻吟著,斷斷續續地說“我要回家”,卻無人理會。按原衛生部《指南》(見下文)的要求,一張ICU病床應配備3名護士;但在這里,一名護士就要照顧三張病床。各種檢查;藥物補充;定時記錄監護儀上的心率、血壓;清理病人的大小便,以及在固定的時間給病人翻身以免背部生褥瘡……這些活兒已經讓護士們在12小時一班的工作時間內不堪重負,她們無暇顧及被照料者的精神狀況甚至尊嚴。“一到旺季,這兒就像菜市場一樣。”一名護士說。

  但這些,都阻擋不了ICU快速擴張的腳步。

  快速擴張

  ICU并非一直都這么火爆。2009年,當劉小軍出任鄭州大學附屬第二醫院重癥監護科主任時,發現該院ICU創立三年來,雖然只有8張床位,但依然“吃不飽”。相比之下,在與它相距不足5公里的“全球最大醫院”——鄭州大學附屬第一醫院的ICU里,上百張床位卻長期人滿為患。若非迫于國家對三級醫院必須有ICU病房的硬性要求,鄭大二附院的ICU也許早已關門大吉了。因為幾乎收不到什么病人,科室沒有獎金,醫護人員缺少成長空間,人心渙散。同事們對劉小軍說,“你來錯了地方。”

  ICU,即重癥監護病房,是醫院集中監護和救治重癥患者的專業病房。它的雛形可追溯到1950年代初期。當時,小兒麻痹癥在丹麥哥本哈根造成許多人死于呼吸衰竭。負責治療的醫務人員發現,將病人集中管理,切開氣管并應用人工呼吸支持治療后,死亡率從原來的87%下降到 40%。

  在丹麥誕生了世界上第一個ICU病房的30多年后,1982年,中國第一張為外科手術而設的ICU病床在北京協和醫院建成。兩年后,協和成立了中國第一個重癥醫學科室,有7張病床,由被稱為“中國重癥醫學之父”的陳德昌醫生坐鎮。

  1989年,原衛生部正式要求所有三級綜合醫院成立ICU,全國重癥醫學科的建設應聲而起。2009年,原衛生部正式宣布在《醫療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫學科”診療科目,并發布了《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》(以下簡稱《指南》)。《指南》要求,全國二級以上綜合醫院需設立至少一個ICU,且三級綜合醫院重癥醫學科床位數應占醫院病床總數的2%~8%。

  上任之初,劉小軍就決心改變鄭大二附院ICU“半死不活”的狀態。他放下省級三甲醫院科主任的身段,一到周末就去省內各縣市見同行。在他的“推銷”下,當基層醫院ICU大夫需要請上級醫院醫生會診的時候,往往首先想到的就是他們認識的那位省里的專家劉小軍。

  如今,鄭大二附院ICU已經擁有7輛救護車,一個月從基層轉運來的病人有近200個,成為全國單病區外接病人最多的ICU科。有了病人,該院ICU病區也開始了每兩年一次的擴張步伐,從8張病床增至13張、20張,有時還要增加臨時床位。2014年,ICU整體搬到新病區,開設了40個床位。

  鄭大二附院ICU擴張的背后,是全國重癥醫學科的大發展。自中國公立醫院在2003年后開始一輪擴張潮以來,ICU成為醫院評級的重要指標,迎來其高速發展期。在北京協和醫院ICU主任、中國醫師協會重癥醫學分會會長杜斌看來,“近年來,國內大多數地方的ICU發展都很快,絕對超過了醫院發展的平均速度。”

  浙江新安國際醫院重癥醫學科主任醫師殳儆告訴《中國新聞周刊》,她原來所在的嘉興市第一醫院,ICU病房從最初的12張床一路增至接近30張床,仍顯不足,后來又增設了呼吸科ICU。她說,“每家市級醫院甚至頂尖醫院都遵循了這樣的發展路徑:先是增加普通ICU病房的床位數,再設立專科ICU。很多醫院在整體搬遷后,又在新址上設立規模更大的ICU。”

  “ICU今后應該是綜合醫院或者大型醫院里最大的科室。”中日友好醫院呼吸與危重癥醫學科主任詹慶元說,“將來徹底實行分級診療后,大醫院靠什么活?一個是疑難雜癥,一個是重癥,然后還有大手術。”

  劉小軍也指出,“實行縣域綜合醫改后,國家要求大病不出縣。現在很多地方的農村患者外轉率只有5%,那么,省級醫院或大型醫院的普通病房,哪來的病人?在這個大背景下,今后所有科室的床位都可能減少,唯獨ICU的床位會增加。”

  雖然ICU在快速擴張,但殳儆很少見到哪家醫院的ICU在床位和人手方面不緊張,病患的需求仍難以滿足。

  作為首都醫科大學附屬復興醫院院長,席修明是中國危重癥醫學領域的開拓者之一。他認為,從目前情況來看,中國人均占有的ICU病床數,與西方發達國家相比顯然是不夠的,國內的ICU還遠未達到供需平衡點。世界重癥與危重病醫學會聯盟提供的數據顯示,德國、加拿大每10萬人擁有的ICU床位數分別高達24.6和13.5張。

  2016年,中華醫學會重癥醫學分會部分成員在《中華重癥醫學》雜志上發表的全國ICU普查結果顯示:以2014年人口為參照,中國每10萬人擁有的ICU床位數平均為3.19張。不過,杜斌解釋說,該調查未將專科ICU納入統計范圍,而綜合ICU與專科ICU的床位數大致持平,這意味著這一數字可能翻一倍,但即便如此,與德國、加拿大的數據依然相差甚遠。

  中國人民大學人口與發展研究中心、北京社會建設研究院教授翟振武及其團隊完成的《2015~2100年中國人口與老齡化變動趨勢》顯示,中國60歲及以上老年人口占總人口的比重將在2024年左右突破20%,65歲以上老人占比將在2027年左右突破15%。到本世紀上半葉,中國老齡人口將進入井噴期。

  詹慶元說,“在ICU里,70歲算年輕人,80歲算中年人,90歲算老人。”對于ICU尤其是內科ICU來說,老齡化帶來的挑戰是顯而易見的。“老年人更容易發展為重癥,這些病人通常很難治,這一人群又很龐大,所以今后ICU的資源肯定是不夠的。”

  按照原衛生部《指南》的規定,ICU床位使用率以75%為宜,但《中國新聞周刊》走訪多家醫院的ICU發現,從省級醫院到地市級醫院再到縣級醫院,從中原省份的河南到沿海的浙江,在ICU的旺季,加床是普遍現象。對此,ICU的醫生們理由充分:病人那么危重,如果拒收將會危及他們的生命,誰來負責?

  另一個未被提及的原因是,由于對公立醫院的財政投入較少,在經濟壓力下,即便已經超出核定床位,醫院依然不愿意流失病人,尤其是需要入住ICU的花費高的危重病人。

  “壓床”困境

  在中日友好醫院的內科重癥ICU,一位91歲的老人已經以同樣的姿勢、同樣的治療方式在病床上生活了四年多。ICU里那些讓病人難以忍受的地方,如24小時不停的監護儀報警聲、不分白天夜晚從不熄滅的燈光、因各種診療管纏身因而極其有限的活動空間等等,對他而言沒有造成困擾,由于罹患中樞神經系統疾病,他全身幾乎失去知覺。

  這種情況并非個案。當ICU動輒數十萬的醫療費讓許多經濟能力有限的家庭望而卻步的同時,一些從ICU獲益不大但有足夠經濟條件支撐的病人,卻長期占用稀缺資源。他們往往少則數月、多則數年地依賴呼吸機等生命支持技術,有些病人身體其他機能尚好,但中樞神經系統出現不可逆的損傷,如腦出血、腦梗塞引起的偏癱甚至長期昏迷。這些病人往往成為ICU“壓床”的主要人群。“幾乎所有的ICU都收治過這類病人。”杜斌說。

  什么樣的人最適宜入住ICU?原衛生部《指南》指出,重癥監護室收治的病人包括以下四類:急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭,經過嚴密監護和加強治療短期內可能得到恢復的患者;存在各種高危因素,具有潛在生命危險,經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者;在慢性器官或者系統功能不全的基礎上,出現急性加重且危及生命,經過嚴密監護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態的患者及其他適合在ICU進行監護和治療的患者。

  該《指南》同時指出,慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監測治療中獲得益處的患者,一般不是重癥醫學科的收治范圍。

  席修明撰文指出,決定患者是否轉入 ICU 的關鍵,在于對其疾病是否有益。那些情況良好且沒有必要監護的患者,或沒有希望恢復健康并提高生活質量的患者,均不需收入ICU。

  多位ICU醫生認為,ICU救治效果最顯著的,通常是嚴重急性的可逆病例,比如,車禍等意外突發事故造成的多發性創傷性疾病,經大手術后轉入ICU進行加強監護和治療,病人在病情穩定之后完全可能恢復。

  然而如何定義“獲益”,同時也是一個倫理問題。當家屬態度堅決要求不遺余力地進行維持的時候,醫學指南拗不過社會風俗。席修明認為,某種意義上來說,這類病人在ICU里也是獲益的——因為他們一出ICU就面臨死亡,但問題是,如何看待這種無質量的活著?這類病人是否非得長期滯留在ICU里得到加強照護?

  詹慶元認為,ICU不宜收治這類病人。當一些高齡病人本身有多種并發癥,用ICU維持其生命卻帶不來任何生活質量的改善時,一種有尊嚴的死亡可能是必須要考慮的。

  北京醫科大學附屬朝陽醫院李潔等人于2012年年底對北京市22家三級醫院長期滯留ICU患者進行過摸底調查,結果發現,26%的患者住ICU時間超過21天,最長的病例達到5年以上。這些患者年齡區間在59歲至91歲。缺乏有專業人員照護的機構是他們無法轉出的最常見原因。

  席修明所在的復興醫院ICU病房有24張床位,有一半以上都屬于慢性危重癥,其中有6位患者已經住院一年以上。慢性危重癥一般是指在ICU停留7天以上,主要依賴呼吸機等生命支持技術的危重患者。

  長期滯留ICU,首先意味著醫療資源的大量消耗,一張病床一年耗費的資源大概達到幾十萬,而當ICU床位緊張時,這類病人造成的資源不合理使用矛盾就更為明顯。

  他們的病情處在一個尷尬的中間地帶——雖然不需要ICU里復雜的高強度治療,但“家徒四壁”的普通病房中又沒有呼吸機、營養支持等高科技設備來維持他們的生命,普通病房的醫護人員在數量和技能上也遠不足以承擔重癥病人的護理工作。專家指出,這反映出中國醫療體系的一個結構性缺陷——對急慢性疾病沒有做出區分。

  在2019年的兩會上,國家衛健委主任馬曉偉指出:中國的醫療服務以急性病為主導,恢復期、康復期的醫療服務發展緩慢,甚至可以說是短板。因此,很多慢性病患者,如腫瘤化療病人、腦卒中(俗稱“腦中風”)病人,都依賴城市的三甲醫院。他表示,隨著中國人口老齡化的加快,慢性病醫療服務的需求無疑將成倍增加,急慢病分開迫在眉睫。

  對于ICU來說,將慢性重癥和急性重癥區分開來,讓急性重癥患者使用ICU,才能更好地發揮ICU對于危重患者的救治價值。席修明解釋說,慢性重癥患者的生命支持治療以康復鍛煉、營養、護理為主,而急性危重者的治療包括休克搶救、各類手術、密集的儀器監護。

  在歐美國家,長期加強監護醫院(LTACH)或護理中心(Nursing Home)是慢性重癥病人的主要收容處。這樣的分割一方面杜絕了因長期滯留ICU而占用急性重癥患者的醫療資源;另一方面這類醫療機構醫生人數很少,多以護士為主,所以費用較低,有利于降低醫療保險負擔。

  國內也有一些醫院試圖建立過渡病房以期緩解壓床患者的轉出難問題。2013年,北大國際醫院攜手宣武醫院神經外科專家凌鋒成立了康復中心,席修明參與過其中ICU的建設。他說,當時的想法是把二十多張ICU病床發展為類似于歐洲的“脫機中心”,將醫院里長期依賴機械通氣的病人轉過來,幫助他們進行康復并脫離呼吸機,最后卻因為沒有病人而不了了之。

  對此,席修明指出,醫療報銷政策尚未配套、什么樣的慢性病納入收治的標準不明確、社會接受程度低,是中國LTACH病房發展的主要阻礙因素。

  為了解決長期無法撤離呼吸機的壓床病人對ICU資源的長期占用,詹慶元所在的中日友好醫院已經與一家社區醫院開展合作,一個容量為22張床位的高依賴病房(HDU, High Dependency Unit)有望在未來一個月內開始投入使用,醫保報銷的障礙也將消除。

  HDU的叫法來自英國,是介于ICU與普通病房之間的緩沖地帶,長期呼吸機依賴者、需定期翻身吸痰、選擇積極維持生命的晚期腫瘤患者等是HDU的主要收治對象。由于HDU所需設備和人力比ICU更輕,因而不會占用ICU為危重患者準備的寶貴醫療資源,不僅如此,一些HDU的實踐已經表明,病人在這里可以得到更好的康復訓練,并減少并發癥。

  人才參差

  實際上,ICU也分淡旺季。在流感高發的冬季常常一床難求,到了天氣回暖的春夏季節,則相對清閑。在淡季,劉小軍的ICU科室曾兩周都沒有一個病人。但在高峰期,他們同時收治過70多位病人。為應對這么多病人,只好讓所有休息的醫護人員都來加班,醫院還從別的科室調來30多名護士。有的人一個班下來,雙腳都腫了起來。

  依據原衛生部《指南》,床位數與ICU醫師人數之比應為1:0.8以上,床位數與護士人數之比應為1:3以上。但杜斌等人在2010年指出,大陸地區每張病床的護士配比平均在1.37~2.02之間。多位專家坦言,以當前極低的護理收費與ICU龐大的人力成本支出,《指南》所指定的標準不可企及,人員配置稍好的ICU頂多也只能達到1:2.5。比如,在中日友好醫院,這一比例達到了1:2.2。至于1張床配備0.8個醫生的要求更是無從談起。

  國外ICU對護理人員的數量要求很高,以英國為例,一張床位至少配置7名護理人員。專家指出,對于分秒必爭的危重病人來說,醫護人員的數量與病人預后直接相關,人員配置越高,病人照看和治療得越精細。

  在ICU人員配備不足的情況下超負荷運轉,就不可避免地將病人置于潛在的危險中,且病房的安全性、秩序及環境都面臨挑戰。

  對于加床的種種理由,杜斌質疑,“真的到了一個醫院必須要收治超額病人的地步嗎?在一些醫院ICU人滿為患的同時,還有另一些醫院的ICU根本住不滿。為什么病人不愿意去那些醫院?這才是醫療決策者該想的問題。”

  2009年深化醫改啟動以來,為解決看病難問題,分級診療作為重點問題被頻頻提及。然而“虹吸效應”依舊明顯,人財物仍然過度地集中在少數大醫院。劉小軍舉了一個例子,在河南省最偏遠的臺前縣,他曾去做技術幫扶,發現當地醫院的ICU里一位病人都沒有。“因為當病人住進來的時候,大夫只能說‘這個病很重,我以前沒見過,不知道怎么辦’。這個時候,病人家屬會怎么選擇?”

  北京大學國家發展研究院經濟學教授劉國恩指出,居民不去基層醫療機構就診的主要原因,就是對醫生專業技能的擔心,即對醫療服務質量的擔心。“至少提供正確的醫療服務應是各級醫療機構的底線。衛生技術人員的專業知識和臨床技能是基礎,但現況仍然是令人擔心的。”人大財經委2018年底提交的一份調研報告指出,優質醫療人才供給不足且配置不均是分級診療開展緩慢的主要障礙。

  在河南省,很多縣級醫院為了創二級醫院,紛紛設立ICU病房。但劉小軍指出,目前的情況是,有三分之一的縣級醫院重癥醫學開展能力不夠,主要原因是沒有人才,缺醫生、缺護士。鄲城縣中醫院今年創二級醫院,開設重癥醫學科。這間有11張病床的ICU病房目前僅有四名醫生,其中三位是專科畢業或在職本科學歷。從從醫經歷來看,他們此前在神經內科或急診科工作,均沒有重癥醫學背景。“除了縣人民醫院好一點,縣二院、縣婦保健院、縣中醫院這些日子不好過的,收入上不來,更加難招到人才。”

  多位ICU從業人員認為,不同層級醫院之間在醫療硬件資源方面的差距已經逐漸縮小。浙江省立同德醫院ICU主任胡馬洪告訴《中國新聞周刊》,在浙江,即使是縣級醫院,也都能買得起被認為是當前最先進的生命支持設備人工膜肺(ECMO),但關鍵是,人才方面的差距依然較大。杜斌指出,時至今日,重癥醫學已經發展成為獨立的醫學專科,其理論體系、專業知識與技能并非傳統學科能夠涵蓋,需要經過系統的理論學習和臨床實踐方能掌握。

  臨床治療的標準化或同質化,被公認為是醫學學科發展成熟的重要標志。面對一個急性心肌梗死病例,按理說,治療方案無論是在北京還是在廣西都應該是一樣的。杜斌說,“但現實情況令人遺憾,醫院間的差別太大了,這種差別肯定并不是技術設備,而是在治療理念與掌握的知識、技能方面。”

  “不同質,這是中國醫學人才培養中最大的問題。”在詹慶元看來,面對同一個疾病,即便在不同的醫院接受培訓,培訓后醫生在疾病的處理方案上原則上應該是一致的。但目前的情況是,一個醫生能夠得到怎樣的培訓,很大程度上取決于科室主任的培養方案和思路。席修明也認為,培養一個好的年輕醫生,關鍵在于畢業后的繼續教育,其中最重要的就是綜合病人各種信息之后做出治療決策的能力,而中國在這方面的規范化培訓體系才剛剛起步。

  與國外醫師教育和培訓統一的高門檻不同,中國的醫學教育水平參差不齊,要想緩解一部分醫院的ICU“撐著”而另一部分醫院的ICU“餓著”的狀態,補齊不同醫院醫生的診療水平、醫學生畢業后的同質化培訓,就愈發重要。

  在論及中國重癥醫學面臨的問題與挑戰時杜斌指出,ICU床位數的增加并不意味著醫療質量的相應提高,而從事重癥醫學的人員才是最關鍵的決定因素。在國內ICU飛速發展的同時,從業人員缺乏必要的培訓是不爭的事實。如果不能及時加以解決,必將成為影響重癥醫學進一步發展的重大障礙。

  第二輪醫改將農村人口納入新農合醫療保障體系后,過去很多放棄治療的重病患者現在能夠負擔得起更好的醫療。席修明說,這意味著他們在面對生死抉擇的時候,不必因無錢救治而放棄挽救生命的機會。他最大的希望是,未來醫護人員的配置能夠跟得上ICU的發展需求,且部分ICU實行開放式管理,讓家屬和護士共同給予重癥病人更多照護,不再靠鎮靜劑與各種綁帶的約束來“管理”ICU里那些在生死的邊緣上掙扎的病人。那樣,人文關懷才能在臨床醫療中得以充分體現——在最危急的戰場——重癥監護病房。

編輯:燕青   來源:中國新聞網

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